Photo by Atharva Whaval on Unsplash
Indonesia adalah negara yang menempati peringkat papan atas dalam urusan menghisap rokok. Cukai penjualan rokok saja bisa mencapai 140 trilyun di tahun 2016. Namun beban ekonomi sebagai dampak kesehatan akibat rokok (di tahun 2013) ternyata sebesar 3 kali lipat dari pemasukannya.

Infografik Periksa Data Tembakau
https://tirto.id/seberapa-banyak-rokok-sumbang-pemasukan-kas-negara-cx7N

Terlepas dari kesadaran masyarakat terhadap bahaya merokok, belum banyak yang memahami atau mengapresiasi kisah dibalik perjalanan panjang penelitian untuk membuktikan asap rokok sebagai penyebab kanker paru. Kita akan ringkas rangkaian bukti yang dilaporkan dalam untaian publikasi 'classical papers' sejak tahun 1951 hingga era penggunaan nextgen sequencing di tahun 2016.


Lima bukti rokok penyebab kanker paru

1. Studi epidemiologi retrospektif

2. Studi epidemiologi prospektif

3. Studi anak kembar

4. Studi genetik molekuler

5. Studi mencit transgenik

Mari kita lihat satu persatu. Untuk videonya bisa dilihat di sini



1. Studi epidemiologi retrospektif

Studi ini dilakukan secara mandiri oleh dua tim peneliti: Doll dan Hill di Inggris dan Wynder dan Graham di Amerika. Teknik yang mereka gunakan adalah studi kohort dengan mempelajari karakteristik sekelompok pasien kanker paru (lebih dari 600 kasus sebagai kelompok kasus) vs sekelompok pasien lainnya yang mengidap penyakit non-kanker paru (juga sekitar 600 sebagai kelompok kontrol). Nama lain dari rancangan studi seperti ini dikenal sebagai studi "case vs control".  Mereka menemukan bahwa porsi pasien yang tidak pernah merokok, jarang ditemukan pada kelompok pasien kanker paru. Sebaliknya pada kelompok pasien non-kanker paru, proporsi pasien yang tidak pernah merokok lebih banyak ditemukan. Ini merupakan data studi retrospektif (kilas balik) yang memberikan 'clues' terkait kontribusi rokok terhadap tercetusnya kanker paru. 

2. Studi epidemiologi prospektif

Studi lanjutan memiliki desain yang berbeda. Di Inggris mereka merekrut 40,000 dokter Inggris (iya benar, dokter) di tahun 1951 dalam kondisi sehat. Mereka lalu diminta untuk mengisi kuesioner terkait gaya hidup mereka, terutama apakah mereka masih merokok (current smokers), sudah tidak merokok lagi (ever smokers) , atau tidak pernah merokok (never smokers). Setelah Doll dan Hill mengikuti kondisi kesehatan sekitar 3 tahun kemudian, nampak ada perbedaan yang sangat jelas terkait tingkat kematian akibat kanker paru. Dokter dengan riwayat merokok ditemukan lebih banyak yang meninggal ketimbang dokter yang tidak pernah merokok! Tidak hanya berhenti disitu (studi ini dipublikasikan 3 tahun setelah publikasi pertama), penelitian masih terus berlanjut selama 50 tahun kemudian dan memantau kondisi kesehatan dan tanggal meninggalnya. 

Dari studi nampak sekali bahwa separuh dari populasi ada perbedaan kesintasan (survival) sebanyak 10 tahun. Artinya dokter yang tidak merokok memiliki 'tambahan umur' sekitar 10 tahun, ketika dibandingkan dengan dokter yang merokok. Data mereka juga menunjukkan bahwa semakin cepat menghentikan kebiasaan merokok, maka tingkat kesintasan menjadi hampir sama seperti dokter yang tidak pernah merokok. 

Fenomena ini ternyata juga ditemukan di populasi asia sebagaimana studi di Taiwan yang melibatkan 17 ribu warga dan diikuti kondisi kesehatannya selama 12 tahun. Semakin awal usia merokok pertama kali menunjukkan tingkat kematian akibat rokok juga makin tinggi. Demikian lupa periode merokok yang lama juga memiliki risiko 5 kali lipat untuk meninggal akibat kanker paru dibandingkan warga yang tidak pernah merokok. 

Gabungan studi ini menunjukkan bahwa kebiasaan merokok merupakan penyebab utama terjadinya kematian terkait kanker paru. 

3. Studi Anak Kembar

Namun tidak semua kalangan menerima data tersebut dan masih meragukan efek rokok secara langsung. Bahkan seorang ahli statistik ternama Fisher pun masih meragukannya, dan menyarankan untuk dilakukan studi terkait peran genetik sebagai penjelasan alternatif dari rokok sebagai faktor penyebab kanker paru. 

"Tantangan" ini pun direspon dengan studi prospektif yang melibatkan empat negara Nordik yaitu Finlandia, Norwegia, Swedia, dan Denmark merekrut tidak kurang dari 120 ribu pasang anak kembar dan rata-rata dipantau 20 tahun sejak tahun 1970an. Di akhir pantauan sekitar 1,500 kasus kanker paru ditemukan. Analisa total tingkat kesintasan (survival) menguatkan kembali peran rokok dimana kesintasan perokok lebih rendah daripada yang tidak pernah merokok. Namun lebih menariknya, pasangan kembar monozygotic yang berbeda riwayat merokoknya juga berbeda kesintasannya, padahal pasangan kembar monozygotic memiliki susunan DNA yang identik. Akan tetapi jarang sekali ditemukan pasangan kembar yang keduanya terkena kanker paru ketika hanya satu dari saudara kembarnya yang gemar merokok. Yang sering ditemukan justru adalah pasangan kembar dimana kanker paru terjadi pada saudara kembar yang merokok, dan saudara yang tidak merokok tidak terkena kanker paru. Studi ini secara tegas mengkonfirmasi bahwa variasi genetik bawaan (germline genetic variants) memberikan kontribusi rendah terhadap angka kejadian kanker paru. 

4. Studi Genetik Molekuler

Meskipun secara epidemiologi menunjukkan bukti bahwa merokok adalah penyebab kanker paru, peneliti masih berusaha mekanisme bagaimana asap rokok menimbulkan kanker. Di sini teknologi biologi molekuler yang lahir di tahun 1970 berkontribusi untuk menginterogasi susunan DNA paska terpaparnya asap rokok. Dalam publikasi di Science tahun 1995, tim peneliti di MD Anderson Cancer Center menunjukkan bahwa benzopyrene yang kerap ditemukan di asap rokok menimbulkan mutasi secara spesifik pada kodon 273 gen p53 terutama pada pasien kanker paru dengan riwayat merokok. Di lain pihak, pasien kanker yang tidak memiliki riwayat merokok jarang sekali memiliki mutasi gen p53 pada kodon tersebut. Dengan menggunakan teknologi terbaru NGS (nextgen sequencing) para peneliti mempublikasikan data menarik di tahun 2016. Rekam jejak mutasi gen pada jaringan kanker pasien dengan riwayat merokok juga terlihat jelas berbeda ketika dibandingkan dengan mutasi gen pada jaringan kanker pasien yang tidak pernah merokok.

5. Studi Mencit Transgenik

Adanya mutasi p53 pada kodon 273 menimbulkan pertanyaan baru. Apakah mutasi yang ditemukan pada manusia tersebut, merupakan "penyebab" terjadinya kanker paru, atau merupakan "dampak" kanker paru. Hal ini mengingat bahwa salah satu ciri khas sel kanker adalah memiliki ketidakstabilan genom (terlihat dari profil kromosom yang tidak lagi utuh dibandingkan sel normal). Demikian pula, asap rokok akan menimbulkan mutasi tidak hanya pada gen p53, tetapi juga pada banyak gen lain. Artinya masih ada kemungkinan bahwa mutasi gen p53 bersifat sebagai 'passenger mutation' bukan 'driver oncogenic mutation' sebagai konsekuensi langsung paparan asap rokok. Studi transgenik mencit akhirnya menunjukkan bahwa mencit yang direkayasa untuk mengekspresikan gen p53 yang memiliki mutasi spesifik pada kodon 273 ternyata mengalami tumor paru dengan histopatologi yang sama seperti manusia yaitu adenokarsinoma. Dengan demikian rangkaian bukti penelitian, mulai dari studi populasi, baik retrospektif hingga prospektif, diikuti oleh studi anak kembar (untuk memilah kontribusi genetik keturunan), studi genetik molekuler lalu dibuktikan di mencit maka beberapa unsur telah terpenuhi definisi penyebab berdasarkan kriteria epidemiologi Bradford Hill bahwa asap rokok adalah penyebab kanker paru. 

REFERENSI

Doll Richard, Hill A. Bradford. Smoking and Carcinoma of the Lung Br Med J 1950; 2 :739

Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma; a study of 684 proved cases. J Am Med Assoc 1950; 143: 329–336. 

Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary reportBr Med J 1954; 1: 1451–1455

Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctorsBMJ 2004; 328: 1519

Hjelmborg J, et al. Thorax 2016;0:1–7. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207921


Alexandrov LB et al Mutational signatures associated with tobacco smoking in human cancer
Science  04 Nov 2016: Vol. 354, Issue 6312, pp. 618-622 DOI: 10.1126/science.aag0299

Duan, W et al., Expression of a Mutant p53 Results in an Age-Related Demographic Shift in Spontaneous Lung Tumor Formation in Transgenic Mice May 15, 2009 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0005563

0 Comments