Prioritas Penelitian Kanker Era Jaminan Kesehatan Nasional

Ahmad Rusdan Handoyo Utomo1
1Stem-cell and Cancer Institute, KalGen Innolab PT Kalbe Farma Tbk

(Telah terbit dalam Bunga Rampai Forum Peneliti Muda Indonesia 2019, Hal 17-31, ITB Press)
Photo by Dan Dimmock on Unsplash
Abstrak
Indonesia telah menerapkan Jaminan Kesehatan Nasional yang merupakan sistem kesehatan pembayar tunggal terbesar di dunia sejak tahun 2014. Penerapan ini adalah komitmen pemerintah Indonesia untuk turut mensukseskan Tujuan Pembangunan Kesehatan nomer tiga, dimana salah satunya adalah pengendalian penyakit tidak menular seperti kanker. WHO menetapkan penurunan insiden kanker serviks sebagai prioritas indikator keberhasilan sistem penjaminan kesehatan semesta. Dalam perjalanannya, BPJS sebagai penyelenggara JKN mengalami tantangan. Anggaran pencegahan kanker tidak sebesar dana pengobatan. Sedangkan sebagian obat anti kanker dipertimbangkan untuk tidak lagi ditanggung. Demikian pula kesulitan kontribusi pembayaran iuran dari kelompok menengah dan adanya fatwa MUI yang mempertanyakan kesamaan skema JKN dengan asuransi konvensional juga memberikan tantangan tersendiri dalam aspek sosial kemasyarakatan. Namun dibalik kesulitan ini ada kesempatan penelitian baik dari sisi teknis, klinis, dan inovasi pendanaan dalam upaya pencegahan dan pengobatan yang lebih efektif meski dalam situasi penuh keterbatasan. Penelitian perlu melibatkan lintas disiplin untuk turut memantau efektifitas pengendalian kanker secara berkesinambungan.
Kata kunci: BPJS, pencegahan kanker, penelitian, pengobatan kanker
Abstract
Indonesia has implemented Universal Health Coverage (UHC) that is the biggest single payer insurance scheme in the world since 2014. The implementation is Indonesian commitment to fulfill Sustainable Development Goal (SGD) number three, whereby cancer control is becoming a priority among t of noncommunicable disease. WHO has especially aimed to reduce incidence of cervical cancer and used as indicator of successful implementation of UHC.However, BPJS as the sole administrator of Indonesian UHC has ran into many challenges, including limited budget for cancer prevention, plans to remove some essential cancer drugs, and financing difficulty especially from the middle section of the society. Moreover, MUI or assembly of Indonesian muslim scholars has issued fatwa questioning UHC scheme which is highly similar to conventional insurance that is noncompliant of tenets of Islamic sharia. Nevertheless there are plenty rooms for multidisciplinary research in terms of technical, clinical, financial as well as social aspects in order to provide effective cancer control and treatment in a sustainable fashion. 
Keywords: Universal Health Coverage, cancer prevention, cancer research, cancer therapy

1.       PENDAHULUAN

Di tahun 2015 lalu, Perserikatan Bangsa Bangsa (PBB) mencanangkan Sustainable Developmental Goals (SDG atau Tujuan Pembangunan Berkelanjutan TPB) yang turut diratifikasi oleh Indonesia. Tujuan nomer 3 dari SDG adalah “Memastikan kehidupan yang sehat dan mendukung kesejahteraan bagi semua untuk semua usia”. Salah satu penerapan SDG tersebut adalah dengan implementasi Universal Health Coverage (UHC). Menurut WHO (World Health Organization), UHC bertujuan untuk memberikan akses layanan kesehatan di waktu yang diperlukan kepada semua orang dan mereka tidak mengalami kesulitan finansial ketika mendapatkannya. Layanan kesehatan meliputi upaya promosi hidup sehat, pencegahan penyakit, pengobatan, dan rehabilitasi (WHO) (World Health Organization 2017). Pelaksanan UHC tidak hanya cakupan yang luas tapi juga kualitas jasa kesehatan yang diberikan. Maka kualitas praktisi dan teknisi kesehatan, fasilitas diagnostik, dan pemantauan pasien juga harus diperhatikan (Bloom et al. 2018).

Komitmen pemerintah Indonesia untuk mewujudkan tujuan tersebut adalah penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh satu badan (Single Payer Universal Healthcare Coverage/UHC) yaitu BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) sejak tahun 2014. JKN adalah program pelayanan kesehatan dari pemerintah yang berwujud BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan dan sistemnya menggunakan sistem asuransi. Penerapan JKN adalah UHC terbesar di dunia dengan jumlah anggota 203 juta per 2018 (Agustina et al. 2019). Sejak penerapannya di tahun 2014, rakyat miskin dan hidup di wilayah terpencil mendapatkan kemudahan untuk menggunakan fasilitas rumah sakit, terutama di daerah miskin Indonesia timur. Kasus kematian akibat penyakit stroke (case fatality rate) juga menurun sebesar 5-15% di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo setelah penerapan JKN (Agustina et al. 2019). 

1.1 Tantangan Kanker di dunia

Ada 16 indikator UHC yang ditetapkan dalam Sustainable Development Goal terbagi dalam empat kategori: kesehatan ibu dan anak, penyakit menular, penyakit tidak menular, dan fasilitas layanan kesehatan. Dua dari empat indikator yang diawasi kemajuannya dalam kategori penyakit tidak menular yaitu kanker adalah skrining kanker serviks dan pengendalian rokok(World Health Organization 2017). Ketimpangan rasio mortalitas dan insiden kanker terlihat pada negara dengan penghasilan tinggi (0,3) dibanding negara dengan penghasilan rendah (0,7) (de Souza et al. 2016). Salah satu factor ketimpangan tersebut adalah adanya ketimpangan sosial. Maka perlu ada prioritas riset yang bisa meneliti factor sosial ekonomi yang berdampak pada mortalitas dan atau morbiditas kanker. Disamping itu perlu juga prioritas penelitian yang menekankan kepada aspek pencegahan terhadap insiden terjadinya kanker pada masyarakat dengan sosial ekonomi rendah sehingga bisa menjadi tolok ukur keberhasilan dari penerapan inovasi baru(sullivan 2019). 

Di tahun 2015, WHO mengeluarkan daftar obat esensial untuk terapi kanker. Di sini negara harus mampu mempertimbangkan aspek kemampuan membayar dan aspek hak asasi pasien untuk mendapatkan obat yang efektif(Wirtz et al. 2017). Meski secara umum, GDP tinggi berkorelasi dengan tingginya indicator keberhasilan system kesehatan, ketersediaan biaya tidak selalu berkorelasi dengan keberhasilan menurunkan tingkat kematian akibat kanker (Uyl-de Groot et al. 2014). Hal ini karena layanan kanker tergantung kepada sistem kesehatan, penerapan inovasi layanan kesehatan, kualitas dari tatalaksana klinis, perilaku ekonomi dari pemangku kepentingan dan karakter dari populasi pasien itu sendiri (Uyl-de Groot et al. 2014).

1.2. Peran UHC dalam mengendalikan kanker

Salah satu tujuan dari UHC adalah skrining kanker secara nasional. Ada enam aspek esensial agar program bisa berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan UHC yaitu akses terhadap layanan kesehatan, yaitu kebijakan yang jelas, kesinambungan program, infrastruktur (kompetensi personel, kapasitas organisasi, dan koordinasi layanan kesehatan), pemantauan dan evaluasi untuk penilain efektifitas, melakukan interaksi dengan masyarakat secara proaktif, dan terakhir adalah melakukan penelitian untuk mencari terobosan baru dalam aspek skrining seperti teknologi yang tepat guna dan teknik pengumpulan sampel yang mudah(Sivaram et al. 2018). Penerapan UHC juga bisa menurunkan angka kematian kanker ketika negara mengalami krisis ekonomi. Namun, kualitas layanan yang diberikan UHC di negara tersebut juga memberikan dampak terhadap resiko kematian kanker yang cenderung bisa diselamatkan seperti kanker payudara dan kanker kolorektal. Apabila pembatasan pembiayaan tidak diikuti dengan layanan yang berkualitas maka UHC justru bisa memperburuk tingkat kematian (Maruthappu et al. 2016).

UHC di Taiwan bisa menurunkan angka kematian akibat kanker kolorektal dengan program skrining(Lee et al. 2019). Sedangkan di Thailand, kesintasan pasien kanker kolorektal tergantung skema asuransi yang dimiliki rakyat. Rakyat Thailand yang termasuk dalam skema asuransi semesta (universal) memiliki kesintasan lebih buruk (3.29 tahun median survival) daripada skema asuransi kesehatan bagi pegawai negeri (1,98 tahun median survival) (Phimha et al. 2019). Salah satu penjelasannya, pasien dengan skema universal tidak bebas memilih klinik atau rumah sakit sehingga akses fasilitas kesehatan lebih susah daripada pasien dengan skema pegawai negeri yang bebas memilih faskes terdekat. 

Pencegahan kanker serviks di Thailand yang telah menerapkan UHC juga menunjukkan adanya penurunan insiden(Virani et al. 2017). Hal ini menunjukkan pentingnya komitmen penerapan UHC yang berkualitas dimana adanya integrasi antara program vaksinasi HPV (upaya pencegahan infeksi human papilloma virus penyebab utama kanker serviks) dengan skrining atau deteksi dini kanker serviks(Bray et al. 2018). Disamping pencegahan kanker, pengobatan kanker juga memerlukan perhatian khusus. Menurut studi rangkuman, kesintasan pasien kanker lebih baik pada pasien dengan tipe asuransi privat vs asuransi pemerintah, multi payer vs single payer (Petrou et al. 2018). Hal ini disebabkan pasien kanker umumnya hadir pada stadium lanjut sehingga pengobatannya lebih sulit dan memerlukan biaya mahal. Perlu juga diingat bahwa jaminan kesehatan sendiri belum tentu bisa menyelamatkan pasien kanker dari kelas sosial bawah. Artinya kesenjangan sosial yang berdampak pada mortalitas akibat kanker tidak bisa diselesaikan hanya dengan ketersediaan jaminan kesehatan(Abdelsattar et al. 2017). 

2.       METODE

Kriteria pencarian data

Data untuk penulisan artikel ini didapatkan dari pencarian pada mesin indeks MEDLINE dan PubMed dan juga referensi dari artikel relevan berasal dari sumber pemerintah ataupun Lembaga swasta, laporan, dan survei dari Lembaga Negara.  Hanya artikel berbahasa Inggris atau Indonesia yang bertanggal antara Jan 1, 1998, and September 25, 2019, disitasi dengan perbaruan per September 2019. Kata kunci dalam artikel ini meliputi tapi tidak terbatas pada “universal health coverage”, “cancer”, “BPJS”, “biaya”, “cost”, “research”, “health finance”, “prevention”, “mortality”, “therapy”

3.       TANTANGAN JKN-BPJS DAN AGENDA PENELITIAN KANKER

3.1  Situasi kanker di Indonesia

Kanker merupakan penyakit tidak menular dan menghabiskan 20% dari biaya JKN untuk kategori penyakit katastropik (bersama dengan penyakit jantung dan stroke) (Agustina et al. 2019). Kanker payudara dan kanker serviks adalah kanker yang paling umum ditemukan pada wanita, sedangkan kanker paru lebih sering ditemukan pada pria. Kanker kolorektal merupakan kanker yang mulai sering ditemukan baik pada pria dan wanita(Bray et al. 2018).
Mengingat demografi penduduk Indonesia yang cenderung berbentuk piramida dimana fondasinya ditopang oleh generasi usia muda, penyakit kanker juga ditemukan pada usia muda. Kanker serviks yang disebabkan oleh infeksi HPV (human papilloma virus) umumnya terjadi pada wanita pada usia muda karena terkait dengan usia debut hubungan seksual sebagai modus utama infeksi HPV. Namun, terjadinya kanker payudara usia muda yang berkontribusi antara 20-30% pasien kanker payudara seluruhnya di Indonesia, tidak bisa dijelaskan sepenuhnya dengan bentuk piramida demografi Indonesia. Perubahan gaya hidup terutama tren dikalangan wanita untuk melahirkan anak pertama di usia di atas 35 tahun ditengarai sebagai faktor risiko terjadinya kanker payudara pada wanita usia reproduktif atau pra menopause. Maka terjadinya kanker serviks dan kanker payudara pada wanita dengan usia muda memberikan dampak ekonomi (dari sisi pembiayaan dan hilangnya waktu kerja produktif) dan juga dampak sosial (beban psikologis keluarga dan anak-anak). 
Dampak lingkungan terhadap kanker juga diketahui luas, terutama konsumsi rokok yang merupakan faktor risiko terjadinya kanker paru. Riwayat merokok berkontribusi terhadap 30% kematian kanker dan memberikan dampak biaya 1,3 juta dolar amerika (Kristina et al. 2015). Paparan rokok tidak langsung (second-hand smoking) tidak hanya berisiko mencetuskan kanker paru, tapi juga kanker lambung, kandung kemih, kolorektal dan pankreas(Permitasari et al. 2018).  Mutasi genetik KRAS yang khas ditemukan di kanker paru dengan riwayat merokok juga ditemukan di Indonesia, terutama pada pasien pria (Masykura et al. 2019). Disamping asap rokok, terjadinya kebakaran hutan yang kerap terjadi tiap tahun di wilayah Sumatera dan Kalimantan sejak tahun 1997 juga berpotensi untuk memicu timbulnya keganasan(Dawud 1998; Navarro et al. 2019).
3.1.1       Pencegahan kanker
Prioritas JKN hingga 2019 adalah pada pengobatan, sedangkan pencegahan pada periode 2020-2025(Agustina et al. 2019). Namun demikian pendanaan terhadap skrining kanker sudah dimulai sejak 2014. Skrining atau pencegahan kanker, terutama kanker serviks, di sebagian negara sudah menjadi program nasional, dengan atau tanpa UHC. Di Indonesia layanan UHC yang dimulai sejak tahun 2014 meliputi skrining kanker serviks(Rathomi et al. 2018). Hanya saja, masih ada kendala untuk mencapai target skrining kanker serviks (yaitu 30 juta wanita) dimana di tahun 2016, cakupan skrining baru mencapai sekitar 4% dari target. Dari sisi alokasi anggaran, pembiayaan untuk promosi pencegahan dan hidup sehat sekitar 7% yaitu lebih kecil ketika dibandingkan dengan anggaran pengobatan rawat jalan (30%) dan pengobatan rawat inap di rumah sakit (50%)(Agustina et al. 2019).
3.1.2       Pengobatan kanker
Mayoritas penderita kanker di Indonesia umumnya hadir di rumah sakit dalam kondisi sudah mengalami kanker stadium lanjut. Dengan demikian, kesintasan (survival) pasien kanker pada stadium lanjut tidak sebaik pada pasien kanker dengan stadium awal. Persentase kesintasan pasien kanker serviks di tahun ke-5 paska diagnosis stadium awal (76%) berbeda dari stadium lanjut (34%)(Nuranna & Fahrudin 2019).  Sejak diberlakukannya JKN di tahun 2014, tingkat kehadiran pasien kanker serviks dari golongan rakyat miskin mengalami peningkatan. Ini menunjukkan bahwa kehadiran JKN memberikan manfaat akses layanan kesehatan terhadap golongan rakyat miskin (Rathomi et al. 2018). Beberapa obat anti kanker yang masuk kedalam daftar obat esensial WHO(Wirtz et al. 2017) seperti trastuzumab (antibodi monoklonal anti HER2 atau epidermal growth factor receptor-2 untuk kanker payudara) dan bevacizumab (antibodi monoklonal terhadap VEGF vascular endothelium growth factor) secara bertahap dikeluarkan dari daftar obat yang ditanggung BPJS dengan mensitasi hasil studi HTA (Health Technology Assessment) (Kesehatan 2019). Pengeluaran obat yang dianggap tidak cost effective menurut HTA memang menimbulkan kontroversi dan resistensi di kalangan kelompok advokasi pasien. 
Meskipun trastuzumab adalah bagian dari obat esensial antikanker yang diterbitkan WHO, penerapannya dikembalikan kepada otoritas kesehatan di masing-masing negara. Thailand yang juga menerapkan sistem kesehatan UHC melakukan pendekatan yang komprehensif, dan juga konfrontatif, dengan melibatkan semua pemangku kepentingan termasuk industri farmasi demi akses trastuzumab yang berkelanjutan(Sruamsiri et al. 2015).
3.1.3       Partisipasi masyarakat 
Meski UHC bertujuan untuk memberikan akses kesehatan kepada semua individu, UHC tidak berarti harus gratis(World Health Organization 2017). Kuncinya, UHC harus mampu diakses dan tidak menimbulkan bencana keuangan bagi rakyat yang membutuhkan. Analisa pengeluaran biaya kesehatan JKN menunjukkan sulitnya untuk mendapatkan kontribusi pembayaran dari kelompok ekonomi menengah yang bekerja di sektor informal(Agustina et al. 2019). Keengganan partisipasi dari penduduk kelompok menengah ini ditengarai juga dipengaruhi oleh fatwa MUI terkait skema asuransi JKN yang tidak seluruhnya terikat dengan aturan hukum Islam dimana masih memiliki unsur judi, spekulasi, dan bunga(Hamzah 2017). 

3.2  Prioritas agenda penelitian kanker

Penelitian kanker memerlukan keterlibatan banyak pihak. Perlu kerjasama penelitian lintas disiplin sesuai sumberdaya lokal di tingkat kabupaten dan kotamadya. Fasilitas kesehatan seperti Rumah Sakit dan klinik bersama pusat pendidikan yang memiliki jurusan Fakultas Kedokteran, Biologi Molekuler, Statistik, Kesehatan Masyarakat, bisa memulai dengan mendata informasi esensial dalam format deskriptif pasien pengguna JKN. Contoh data adalah parameter klinis (usia saat diagnosis, diagnosis, histopatologi, penanda tumor molekuler, gender, usia saat meninggal karena kanker) Studi observasi klinis ini bahkan menjadi informasi penting untuk tatalaksana kanker yang lebih baik(Kennedy et al. 2016).
Agenda penelitian kanker bisa dipetakan menjadi tiga masalah utama, yaitu pencegahan kanker guna menurunkan angka insiden terjadinya kanker dan/atau menemukan kanker di stadium awal sehingga lebih mudah untuk dikendalikan. Kedua, pengobatan kanker yang cost-effective dengan mengedepankan terapi berbasis bukti (evidence-based medicine) dimana terapi diberikan kepada pasien yang sudah terstratifikasi berdasarkan biomarker atau penanda biologis yang bisa memprediksi efektifitas terapi (precision or personalized medicine) (Bilkey et al. 2019). Ketiga, pembiayaan layanan kanker dari pencegahan hingga pengobatan agar bisa berlangsung secara berkesinambungan. Perlu diingat bahwa pembiayaan kanker bukan sekedar ‘biaya’ tetapi merupakan investasi terhadap rakyat yang akan memberikan dampak kesejahteraan yang luas.
3.2.1       Penelitian dalam Pencegahan Kanker
Program pencegahan kanker dilakukan di tiga tingkatan, yaitu pencegahan primer, sekunder, dan tersier (Blackburn 2010). Pencegahan primer meliputi perlindungan populasi dari zat penyebab kanker, seperti pemberian vaksin HPV untuk mencegah infeksi HPV melalui kontak seksual. Pencegahan sekunder meliputi pemeriksaan untuk mendeteksi lesi pra kanker atau kanker pada stadium yang sangat awal, seperti tes papsmear (untuk mencegah kanker serviks) atau mamografi (mencegah kanker payudara). Terakhir, pencegahan tersier, adalah upaya pencegahan terjadinya metastasis atau kekambuhan pada pasien kanker dengan stadium awal.
Pemetaan lokasi untuk “remote sensing” faktor risiko kanker
Salah satu indikator keberhasilan UHC dalam pengendalian kanker adalah menurunkan insiden kanker serviks(World Health Organization 2017). Maka program penelitian perlu mentargetkan jumlah dan lokasi tempat tinggal populasi berisiko secara geospasial, beserta status sosial ekonominya. Data yang saat ini terkumpul, adalah deskripsi populasi berdasarkan pasien yang sudah mengalami kanker yang terdaftar di rumah sakit atau klinik. Yang urgen diperlukan adalah data berbasis alamat tempat tinggal dan status ekonominya. KTP (kartu tanda penduduk) yang kini disebut e-KTP adalah salah satu potensi yang bisa diberdayakan untuk memindai data pasien ketika hadir di fasilitas kesehatan. Pemindainan informasi dari e-KTP secara otomatis akan menarik data alamat pasien. Data berbasis alamat ini akan memudahkan untuk menindaklanjuti upaya pencegahan dan pemantauan untuk mengevaluasi keberhasilan program pencegahan. Dengan demikian naik atau turunnya insiden kanker sebagai indikator keberhasilan juga bisa dievaluasi berdasarkan informasi status sosial (perilaku seksual, usia pernikahan, jumlah anak). Informasi status ekonomi dan sosial sama pentingnya dengan status klinis mengingat penerapan UHC saja tidak cukup tanpa adanya upaya perbaikan di sektor sosial dan ekonomi secara sistemik(Abdelsattar et al. 2017).
Status sosial terkait riwayat reproduksi bisa memberikan risiko yang berbeda pada kanker serviks dan kanker payudara. Usia menikah dibawah umur 20 tahun dan mengalami jumlah kehamilan yang tinggi adalah faktor yang menaikkan risiko kanker serviks. Hal ini terbalik dengan kanker payudara dimana riwayat tersebut justru menurunkan risiko kanker payudara. Wanita yang menunda kehamilan hingga usia di atas 35 tahun diketahui memiliki risiko tinggi menderita kanker payudara sebelum menopause(Nichols et al. 2017). Status ekonomi juga bisa memberikan informasi penting dalam program pencegahan yang spesifik, mengingat asupan yang kaya lemak, aktifitas yang cenderung sedentary pada wanita dengan penghasilan ekonomi tinggi juga bisa menimbulkan obesitas yang bisa mencetuskan risko kanker payudara paska menopause (Momenimovahed & Salehiniya 2019).
Penggunaan data lokasi dan status sosial ekonomi ini bisa dilihat di Thailand, dimana program pencegahan kanker serviks dibedakan berdasarkan lokasi populasi berisiko (para wanita yang aktif secara seksual) sehingga pemantauan efektifitas bisa mengenali kendala lebih dini dan pembiayaan yang tepat guna(Virani et al. 2017). Disamping alamat, penyertaan data status sosial ekonomi populasi yang ditargetkan akan membantu mengevaluasi kualitas layanan yang diberikan. Pembangunan fasiltas kesehatan pada lokasi dimana insiden kanker tinggi bisa mempercepat layanan tatalaksana kanker yang baik. Terakhir, pemetaan insiden kanker pada lokasi geografis, pusat urbanisasi, pedesaan, serta lokasi kawasan industri (sebagai kontributor polusi lingkungan) juga bisa memberikan gambaran terkait faktor lingkungan yang berkontribusi terhadap kerentanan terjadinya kanker(Luginaah et al. 2012; Fei et al. 2015).
Teknologi tepat guna
Pencegahan primer kanker serviks adalah pemberian vaksin HPV diikuti dengan pencegahan sekunder seperti visualisasi asam asetat dan papsmear untuk mengenali lesi pra kanker sedini mungkin(Nuranna et al. 2012), dan tes HPV untuk memantau infeksi HPV pada wanita yang aktif secara seksual. Saat ini perusahaan negara Biofarma sedang membangun kapasitas untuk memproduksi vaksin HPV sehingga bisa memperluas cakupan vaksinasi. Untuk mengevaluasi keberhasilan program vaksinasi maka spektrum atau profil subtipe HPV perlu dibandingkan sebelum dan sesudah program vaksin. Data subtype HPV di Indonesia sebelum pemberian vaksin secara massal sudah mulai terpublikasi(Murdiyarso et al. 2016; Vet et al. 2008) dan data tersebut perlu ditindaklanjuti paska pemberian vaksin. Maka penelitian perlu dilakukan untuk memantau prevalensi HPV dan juga pengembangan alat kesehatan untuk mendeteksi HPV yang bisa dilakukan dengan mudah di fasilitas kesehatan. Penggunaan teknologi amplifikasi DNA isothermal dengan menggunakan deteksi visual adalah contoh menjanjikan untuk deteksi HPV di fasilitas kesehatan tanpa memerlukan investasi alat khusus dan bisa dilakukan oleh teknisi laboratorium di tingkat kabupaten(Luo et al. 2011). Pengembangan alat kesehatan dalam negeri juga akan memicu tumbuhnya industri dalam negeri dan mengurangi ketergantungan impor. WHO juga merekomendasikan tes HPV sebagai salah satu alat kesehatan diagnostic esensial guna mendukung program pencegahan kanker serviks(WHO 2019).
3.2.2       Penelitian dalam Pengobatan Kanker
Studi observasi klinis 
Penerapan JKN oleh BPJS adalah ‘laboratorium alami’ yang menarik untuk diteliti. Melonjaknya jumlah pasien kanker yang diterapi di berbagai fasilitas kesehatan memiliki keragaman status sosial ekonomi, dan juga variasi genetik. Keterbatasan dalam pemberian terapi atau obat ‘esensial’ sesuai standar BPJS akan menarik untuk dipantau hasilnya dalam hal mortalitas atau morbiditas pasien kanker sebelum dan sesudah penerapan JKN. 
Di Indonesia, peredaran obat anti kanker harus melalui jalur pendaftaran yang ketat oleh BPOM (Rustamaji & Danu n.d.) untuk memastikan kualitas obat bisa dipertanggungjawabkan efektifitasnya setelah dievaluasi hasil uji klinis. Akan tetapi dalam perjalanan penerapan JKN, tidak semua obat anti kanker ditanggung oleh BPJS. Cetuximab, bevacizumab, dan trastuzumab tidak lagi ditanggung oleh BPJS untuk indikasi kanker kolorektal dan kanker payudara metastatik. 
Trastuzumab adalah antibodi monoclonal yang terbukti efektif dalam mentargetkan kanker payudara yang mengekspresikan protein HER2 secara berlebihan (Slamon et al. 2001). Akan tetapi penggunaan trastuzumab pada dunia nyata (di luar uji klinis) terutama di Indonesia belum banyak dilakukan. Berdasarkan penelitian yang disponsori oleh Kementrian Kesehatan tentang penggunaan trastuzumab sebelum 2018 menunjukkan hasil yang menarik(Kesehatan 2019) ketika membandingkan luaran klinis pasien yang diterapi kemoterapi saja dibandingkan dengan pasien yang diterapi kombinasi kemoterapi dan trastuzumab. Desain penelitian ini adalah kohort retrospektif dengan menganalisa data rekam medik dari empat rumah sakit di Indonesia melibatkan 120 pasien kanker payudara metastatik. Menariknya pasien yang diterapi kombinasi trastuzumab dan kemoterapi justru mengalami luaran klinis lebih buruk (median progression free survival PFS 14 bulan) dibandingkan dengan pasien yang diberikan kemoterapi saja (PFS 20 bulan). Hasil penelitian ini berbeda dari data observasi klinis yang dilakukan di Cina dimana pemberian trastuzumab pada pasien kanker payudara metastatik memiliki PFS lebih lama dibandingkan pasien tanpa penambahan trastuzumab(Li et al. 2017; Lv et al. 2018). 
Terlepas dari perbedaan hasil ini, penelitian berbasis pelayanan menjadi penting untuk memantau dan mengevaluasi dampak kebijakan BPJS sebagai penyelenggara terhadap kualitas layanan pasien kanker dengan merekam tingkat mortalitas dan/atau morbiditas pasien kanker. 
Biobanking, tambang emas penelitian kanker
Dengan naiknya volume pasien kanker, demikian juga naiknya jumlah specimen kanker yang masuk kedalam laboratorium rumah sakit. Keberadaan specimen bersama pendataan data klinis dalam rekam medis adalah ‘tambang emas’ untuk mempelajari profil penanda biologis (mutasi gen, ekspresi protein) yang berkorelasi dengan respon pasien kanker terhadap terapi dan kesintasannya. Taiwan adalah salah satu contoh yang mengintegrasikan koleksi specimen pasien kanker dalam proses biobanking dengan data rekam medis(Lin et al. 2018). Studi terhadap profil mutasi gen pada kanker payudara metastatic bisa memberikan informasi terkait pasien kanker yang diprediksi akan mengalami respon yang baik atau justru resisten terhadap terapi trastuzumab(de Oliveira Taveira et al. 2017). Diharapkan dengan stratifikasi pasien kanker berdasarkan status penanda biologis, terapi yang diberikan bisa lebih efektif dari sisi biaya dan kesintasan.  

3.2.3       Penelitian dalam Pembiayaan dan kesinambungan
Penelitian non teknis juga perlu dilakukan terutama yang menyangkut isu kemasyarakatan dimana MUI menyatakan bahwa skema JKN merupakan system asuransi yang masih tidak mengikuti akad Syariah, adanya unsur spekulasi/ gharar (ketidakjelasan manfaat yang diterima atau tidak diterima bagi pembayar premi, adanya unsur judi, dan adanya unsur riba/interest). Fatwa MUI yang dikeluarkan di tahun 2015 tidak menyatakan keharaman penggunaan JKN oleh rakyat, namun menyatakan perlunya ada skema JKN yang sesuai dengan syariat(Mubarrak 2016). Sejak lahirnya fatwa tersebut, Itang menawarkan solusi terbentuknya unit JKN Syariah dimana premi yang dibayarkan peserta dibagi menjadi tiga pos dana yang berbeda (dana tabarru (dana tolong menolong), dana investasi/tabungan (yang bisa diambil peserta sewaktu-waktu), dan dana upah bagi pegawai BPJS). Agar tidak terkesan adanya pengambilan gharar, maka klaim pembiayaan akan diambil dari dana tabarru) (Itang 2015).
Saat ini jalan keluar dari beban pembiayaan BPJS cenderung melakukan menaikkan premi, atau bagi pemerintah menaikkan pajak. Di lain pihak, syariat islam sebenarnya juga menyatakan bahwa kesehatan adalah hak rakyat yang wajib ditunaikan oleh negara. Dalam hal ini, perlu adanya penelitian untuk mengeksplorasi dan mempertimbangkan kesinambungan dengan sumber keuangan lain seperti dana wakaf. Maka perlu penelitian mendalam mengenai keberlangsungan skema Jaminan Kesehatan Nasional bisa diterima secara meluas oleh umat Islam tanpa keraguan dari sisi akad riba yang lazim ditemukan di skema asuransi konvensional. 
Waqf adalah sumber keuangan non-konvensional (Elasrag 2017), berlaku berabad-abad terutama menjadi sumber utama pendanaan kesehatan masyarakat pada periode kekuasaan Khilafah Uthmani Turki terutama dalam membantu masyarakat miskin(Baqutayan & Mahdzir 2018), dan saat ini dipraktekan di akar rumput oleh Muhammadiyah salah satu ormas Islam terbesar di Indonesia (Latief 2018). Penelitian mengenai dasar hukum dan pelaksanaan teknis penerapan waqf di Indonesia (Fauzia 2017)akan menjadi penting untuk mendukung program pembangunan yang kesinambungan yang dicanangkan oleh PBB, yaitu SDG nomer 3 tentang kesehatan (Gundogdu 2018). 

4.       KESIMPULAN

Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS adalah pemerintah Indonesia mewujudkan komitmen suksesnya tujuan pembangunan berkelanjutan (TPB) nomer 3 terkait bidang kesehatan yang dicanangkan PBB. Sejak diterapkannya JKN di tahun 2014, BPJS selaku penyelenggara menghadapi tantangan terkait capaian layanan kesehatan berkualitas di bidang kanker, dan juga pembiayaan yang berkelanjutan.
Implisit dari UHC adalah kualitas layanan yang tinggi, diagnosa yang tepat dan tindak lanjut yang sesuai. Hambatan terhadap layanan kesehatan seperti jarak menuju faskes, pembayaran mandiri, faskes yang buruk, dan petugas kesehatan yang tidak professional perlu disingkirkan. UHC juga tidak berarti harus gratis. Intinya rakyat tidak terbebani secara finansial ketika berupaya untuk berobat.
Di balik tantangan yang dihadapi BPJS, ada kesempatan emas untuk melakukan penelitian kanker terutama mengevaluasi kualitas layanan kanker terkait insiden dan mortalitas pada kanker payudara dan kanker serviks. Penghilangan obat esensial dari daftar obat yang ditanggung BPJS beresiko akan meningkatkan mortalitas. Namun, apakah alokasi dana pengobatan ke aspek pencegahan juga akan berdampak pada penurunan insiden dan/atau rasio mortalitas per insiden akan menarik untuk dilihat 5 tahun ke depan. 
Salah satu tujuan dari penerapan UHC melalui skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS adalah fungsi penyelamatan sosial bagi rakyat miskin dan rakyat yang rentan miskin ketika terjadi kanker pada dirinya. Maka penelitian yang melibatkan status sosial ekonomi menjadi penting untuk mengenali lokasi dan persentase populasi beresiko tinggi sehingga bisa menerapkan target pembiayaan yang tepat untuk memastikan ketersediaan fasilitas kesehatan dan tenaga professional yang kompeten. 

Tahun 2030 adalah tonggak tercapai atau tidaknya penurunan insiden kanker serviks, penurunan rasio mortalitas kanker payudara dan kanker yang berpotensi untuk dicegah lainnya seperti kanker kolorektal dan kanker prostat. Disamping layanan berkualitas, penelitian pada aspek pendanaan secara inovatif dan memiliki kearifan lokal perlu dipertimbangkan. Indonesia sebagai negeri berpenduduk mayoritas muslim memiliki tradisi, sistem dan politik ekonomi yang khas seperti kewajiban zakat dan wakaf. Tantangan pemerintah untuk memenuhi aspirasi umat Islam yang mendambakan sistem jaminan kesehatan non-asuransi atau sistem yang mengikuti ketentuan syariat memerlukan studi serius sehingga tidak meninggalkan umat Islam sebagai salah satu pemangku kepentingan.

BIOGRAFI PENULIS

Ahmad Rusdan Handoyo Utomo PhD
Pak Ahmad menyelesaikan program studi sarjana kimia di Angelo State University (Magna Cum Laude), Texas, Amerika Serikat (AS) di tahun 1995. Lalu meneruskan program S3 Kedokteran Molekuler di University of Texas Health Science Center at San Antonio, AS setelah mempertahankan tesis doktoralnya membangun model kanker payudara manusia dengan mutasi gen BRCA1dengan penggunaan mencit transgenik. Seusai menyelesaikan program doktoral di Texas, Pak Ahmad mendapatkan postdoctoral fellowship di bidang patologi dan radang paru di Brigham Women Hospital dan Harvard Medical School di Boston, AS. Selama menjalani fellowship, Pak Ahmad memenangkan dana fellowship dari American Lung Association. Sejak pulang ke Indonesia di tahun 2007, Pak Ahmad tertarik untuk meneliti profil dan spektrum mutasi genetik kanker solid seperti kanker payudara, kanker paru, dan kanker kolorektal dan aktif mengembangkan teknologi kit diagnostic dalam negeri untuk mampu mendeteksi mutasi gen secara efektif dan mengurangi ketergantungan impor. 

A person posing for the camera

Description automatically generated

5.       DAFTAR REFERENSI

Abdelsattar, Z.M., Hendren, S. & Wong, S.L., 2017. The impact of health insurance on cancer care in disadvantaged communities. Cancer, 123(7), pp.1219–1227.
Agustina, R. et al., 2019. Universal health coverage in Indonesia: concept, progress, and challenges. Lancet (London, England), 393(10166), pp.75–102.
Baqutayan, S.M. & Mahdzir, A.M., 2018. The Importance of Waqf in Supporting Healthcare Services. Journal of Science, Technology and Innovation Policy, 4(1), pp.1–7. Available at: https://jostip.org/index.php/jostip/article/view/66.
Bilkey, G.A. et al., 2019. Optimizing Precision Medicine for Public Health. Frontiers in Public Health, 7, pp.2119–9.
Blackburn, E.H., 2010. Highlighting the science of cancer prevention. Cancer prevention research (Philadelphia, Pa.), 3(4), p.393.
Bloom, D.E., Khoury, A. & Subbaraman, R., 2018. The promise and peril of universal health care. Science, 361(6404).
Bray, F. et al., 2018. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), pp.394–424.
Dawud, Y., 1998. Smoke episodes and assessment of health impacts related to haze from forest fires: Indonesian experience,
de Oliveira Taveira, M. et al., 2017. Genomic characteristics of trastuzumab-resistant Her2-positive metastatic breast cancer. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, 143(7), pp.1255–1262.
de Souza, J.A. et al., 2016. Global Health Equity: Cancer Care Outcome Disparities in High-, Middle-, and Low-Income Countries. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 34(1), pp.6–13.
Elasrag, H., 2017. Towards a New Role of the Institution of Waqf. SSRN Electronic Journal.
Fauzia, A., 2017. Islamic Philanthropy in Indonesia: Modernization, Islamization, and Social Justice. Austrian Journal of South-East Asian Studies, 10(2), pp.223–236.
Fei, X. et al., 2015. Urban-Rural Disparity of Breast Cancer and Socioeconomic Risk Factors in China W. B. Coleman, ed. PLoS ONE, 10(2), pp.e0117572–15.
Gundogdu, A.S., 2018. An Inquiry into Islamic Finance from the Perspective of Sustainable Development Goals. European Journal of Sustainable Development, 7(4).
Hamzah, M.M., 2017. Peran dan Pengaruh Fatwa MUI dalam Arus Transformasi Sosial Budaya di Indonesia. Millah Jurnal Studi Agama.
Itang, I., 2015. BPJS Kesehatan dalam Perspektif Ekonomi Syariah. AHKAM : Jurnal Ilmu Syariah, 15(2).
Kennedy, A.E. et al., 2016. The Cancer Epidemiology Descriptive Cohort Database: A Tool to Support Population-Based Interdisciplinary Research. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 25(10), pp.1392–1401.
Kesehatan, K., 2019. LAPORAN PENELITIAN Evaluasi Ekonomi Penambahan Trastuzumab pada Kemoterapi untuk Pasien Kanker Payudara Metastasis (MBC) dengan HER-2 Positif,
Kristina, S.A. et al., 2015. Burden of Cancers Related to Smoking among the Indonesian Population: Premature Mortality Costs and Years of Potential Life Lost. Asian Pacific journal of cancer prevention: APJCP, 16(16), pp.6903–6908.
Latief, H., 2018. Health Provision for the Poor Islamic Aid and the Rise of Charitable Clinics in Indonesia. South East Asia Research, 18(3), pp.503–553.
Lee, Y.-C. et al., 2019. Effects of screening and universal healthcare on long-term colorectal cancer mortality. International journal of epidemiology, 48(2), pp.538–548.
Li, J. et al., 2017. Disparities of Trastuzumab Use in Resource‐Limited or Resource‐Abundant Regions and Its Survival Benefit on HER2 Positive Breast Cancer: A Real‐World Study from China. The Oncologist, 22(11), pp.1333–1338.
Lin, L.-Y. et al., 2018. Data resource profile: the National Health Insurance Research Database (NHIRD). Epidemiology and health, 40, p.e2018062.
Luginaah, I.N. et al., 2012. A geographical analysis of breast cancer clustering in southern Ontario: generating hypotheses on environmental influences. International Journal of Environmental Health Research, 22(3), pp.232–248.
Luo, L. et al., 2011. Visual detection of high-risk human papillomavirus genotypes 16, 18, 45, 52, and 58 by loop-mediated isothermal amplification with hydroxynaphthol blue dye. Journal of clinical microbiology, 49(10), pp.3545–3550.
Lv, S. et al., 2018. Overall Survival Benefit from Trastuzumab-Based Treatment in HER2-Positive Metastatic Breast Cancer: A Retrospective Analysis. Oncology Research and Treatment, 41(7-8), pp.450–455.
Maruthappu, M. et al., 2016. Economic downturns, universal health coverage, and cancer mortality in high-income and middle-income countries, 1990-2010: a longitudinal analysis. Lancet (London, England), 388(10045), pp.684–695.
Masykura, N. et al., 2019. Impact of smoking on frequency and spectrum of K-RAS and EGFR mutations in treatment naive Indonesian lung cancer patients. Lung Cancer: Targets and Therapy, 10, pp.57–66.
Momenimovahed, Z. & Salehiniya, H., 2019. Epidemiological characteristics of and risk factors for breast cancer in the world. Breast cancer (Dove Medical Press), 11, pp.151–164.
Mubarrak, H., 2016. Kontroversi Asuransi di Indonesia: Telaah Fatwa Majelis Ulama Indonesia (MUI) tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). TSAQAFAH, 12(1), p.105.
Murdiyarso, L.S. et al., 2016. Single and multiple high-risk and low-risk Human Papillomavirus association with cervical lesions of 11,224 women in Jakarta Lydia S. Murdiyarso, Melissa Kartawinata, Iffat Jenie, Grace Widjajahakim, Heriawaty Hidajat, Ruth Sembiring, I. Made Nasar, et al. Cancer Causes & Control, pp.1–11.
Navarro, K.M. et al., 2019. Wildland firefighter smoke exposure and risk of lung cancer and cardiovascular disease mortality. Environmental research, 173, pp.462–468.
Nichols, H.B. et al., 2017. The Premenopausal Breast Cancer Collaboration: A Pooling Project of Studies Participating in the National Cancer Institute Cohort Consortium. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology, 26(9), pp.1360–1369.
Nuranna, L. & Fahrudin, A., 2019. Survival Rate of Cervical Cancer in National Referral Hospital in 2012 - 2014. Acta medica Indonesiana, 51(2), pp.145–150.
Nuranna, L. et al., 2012. Cervical cancer prevention program in Jakarta, Indonesia: See and Treat model in developing country. Journal of gynecologic oncology, 23(3), pp.147–152.
Permitasari, N.P.A.L., Satibi, S. & Kristina, S.A., 2018. National Burden of Cancers Attributable to Secondhand Smoking in Indonesia. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 19(7), pp.1951–1955.
Petrou, P., Samoutis, G. & Lionis, C., 2018. Single-payer or a multipayer health system: a systematic literature review. Public health, 163, pp.141–152.
Phimha, S. et al., 2019. Health Insurance and Colorectal Cancer Survival in Khon Kaen, Thailand. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 20(6), pp.1797–1802.
Rathomi, H.S., Yulianto, F.A. & Romadhona, N., 2018. DAMPAK PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TERHADAP UTILISASI LAYANAN KESEHATAN PASIEN KANKER SERVIKS. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, pp.1–8.
Rustamaji, R. & Danu, S.S., Evaluasi Kebijakan Pengendalian Mutu Obat dengan Uji Ketersediaan Hayati. journal.ugm.ac.id.
Sivaram, S. et al., 2018. Population-based cancer screening programmes in low-income and middle-income countries: regional consultation of the International Cancer Screening Network in India. The Lancet Oncology, 19(2), pp.e113–e122.
Slamon, D.J. et al., 2001. USE OF CHEMOTHERAPY PLUS A MONOCLONAL ANTIBODY AGAINST HER2 FOR METASTATIC BREAST CANCER THAT OVEREXPRESSES HER2 New England Journal of Medicine, 344(11), pp.783–792.
Sruamsiri, R. et al., 2015. Policies and Programs to Facilitate Access to Targeted Cancer Therapies in Thailand S. Garattini, ed. PLoS ONE, 10(3), pp.e0119945–17.
sullivan, R., 2019. REDUCING SOCIAL INEQUALITIES IN CANCER: EVIDENCE AND PRIORITIES FOR RESEARCH S. Vaccarella, ed., the International Agency for Research on Cancer.
Uyl-de Groot, C.A. et al., 2014. Dispelling the myths around cancer care delivery: It's not all about costs. Journal of Cancer Policy, 2(1), pp.22–29.
Vet, J.N.I. et al., 2008. Prevalence of human papillomavirus in Indonesia: a population-based study in three regions. British Journal of Cancer, 99(1), pp.214–218.
Virani, S. et al., 2017. National and Subnational Population-Based Incidence of Cancer in Thailand: Assessing Cancers with the Highest Burdens. Cancers, 9(12), pp.108–27.
WHO, 2019. Second WHO Model List of Essential In Vitro Diagnostics,
Wirtz, V.J. et al., 2017. Essential medicines for universal health coverage. Lancet (London, England), 389(10067), pp.403–476.


World Health Organization, 2017. Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report.

0 Comments